四、关于加强城镇职工基本医疗保险基金科学管理和使用的提案（并案2件）

提案号	202 489	类别	社会建设
提案人	农工党安阳市委 市政协社会和法制委
标题	四、关于加强城镇职工基本医疗保险基金科学管理和使用的提案（并案2件）
关键字
公开时限	长期	公开方式	全文公开
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（一）关于加快推进我市基本医疗保险支付方式改革的提案

提案者：农工党安阳市委

提案号：202

承办单位：市医保局

基本医疗保险支付方式改革是医疗体制改革的重要内容，更是贯彻落实党的十九大提出“病有所医”的重要保障。2018年12月，国家卫健委等12部委联合发布通知指出，加快推进医保支付方式改革，全面推进建立以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式，逐步减少按项目付费；鼓励探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式。

我市自2000年建立城镇职工医疗保险制度以来，实行按项目付费方式支付定点医疗机构费用，推行了总额预付、按病种付费医保支付方式，在医保基金支付改革方面取得了一定的成效。2017年全市城镇职工医保统筹基金收入61661万元，支出58262万元，当年统筹基金结余3399万元，统筹金收支基本平衡，但是在推进医保付费方式改革方面还存在着过度医疗、人均住院费用偏高、拆分住院、推诿病人等情况的发生，加之医疗行为的复杂性和信息不对称，医保基金使用的有效性难以保证。

为此建议，在我市进一步加强医保基金预算管理，尽快推进按病种为主的多元复合式医保支付方式改革。

1.尽快出台相关实施方案

按照党中央、国务院决策部署和《河南省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（豫政办〔2017〕142号）的有关要求，明晰改革原则和重点，尽快出台我市深化基层医疗保险支付改革实施方案，实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，在强化医保基金预算管理的基础上，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。

2.重点推行按病种付费，积极探索分组付费

（1）重点推行按病种付费。应在全面总结其他地区按病种付费的有益经验，综合考虑参保人员的发病情况的基础上，选择临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，兼顾儿童白血病、先天性心脏病等有重大社会影响的疾病，实行按病种付费。并逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。

（2）积极探索按疾病诊断相关分组付费。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，重点推行病组点数法（DRGs）。可对各医院往年的住院病例数据进行DRGs分组，利用分组结果和医院当前住院情况，计算各医院点数，并按照各医院点数进行付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置，从而加快提升医保精细化管理水平。

3.完善按人头付费、按床日付费

对基层医疗服务，可积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合，逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费。要明确按人头付费的基本医疗服务包括的范围，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。同时，应加大按人头付费等方式的宣传力度，提高参保群众对政策知晓率，鼓励群众去社区卫生服务机构、乡镇医疗机构就医，从而实现“大病到大医院，小病到基层”的医改目标。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估，完善按床日付费方式。

4.构建考核评价，强化医保对医疗行为的监管

构建以参保人员个人负担程度和满意程度为核心的考核评价体系，强化对医疗机构工作量、参保人员满意度、参保人员个人负担率的考核，保证医保支付方式改革切实保障人民群众的实际利益。强化医保服务协议考核，完善医保服务协议管理，对医疗机构执行医保服务协议情况进行考核评价。考核评价结果与医保基金支付挂钩。通过考核评价，防范减少服务内容、降低服务标准、推诿重症患者等行为。

将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。加强对医疗行为监管，积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。

5.科学编制预算，加强基金管理

要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算，并做到医保基金收支决算公开，接受社会监督。

备注：DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为（疾病）诊断相关分类：它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。

（二）关于加强城镇职工基本医疗保险基金科学管理和使用的提案

提案者：市政协社会和法制委

提案号：489

承办单位：市医保局

我市自2012年实施城镇职工基本医保制度以来，参保职工医疗保险待遇水平逐年提升。但目前实行的是“以收定支、政府不兜底”的运行模式。这就出现了医保中心每年为定点医疗机构计划的医保资金不够用的局面，造成参保职工下半年住不上院，报销不了的问题。这一现象近两年越加突出。这种“医保不能保，有病不能医”的问题，直接影响了参保群众应享有的权利，导致医患关系紧张，还会引起众多行政诉讼案件的发生，影响社会和谐稳定，直接有损于政府在群众中的公信力和执行力。

1.我市城镇职工基本医疗保险费用的基本情况

（1）我市城镇职工医保基金运行平稳，但控制预留风险金数额略大。据了解，目前我市医保基金控制预留风险金可支付9个月，2017年职工医保基金年结余率为11.61%（外地市惯例：支付月为3—6个月，当期医保基金结余率不低于10%）。控制预留风险金过大影响了基金使用效率。

（2）全市各级定点医疗机构普遍存在年度计划资金不够，收治参保职工需医院自付的情况。以2017年度为例，我市定点医疗机构住院统筹基金总费用超支为5807万元；以2018年度为例，市人民医院超支1800万元，市第五人民医院超支1399万元，市第六人民医院超支1208万元，市第三人民医院超支1190万元，安钢总医院超支450万元，市妇幼保健院419万元，市灯塔医院超支43万元。一方面参保职工生病住院现应落实医务人员待遇，另一方面医院计划资金不足需“自掏腰包”影响收治积极性。这就出现了个别医院下半年拒收参保职工的现象。

2.医保基金总控与使用差距的原因分析

（1）我市预留风险金偏大。医保基金应控制预留一定比例风险金，确保基金良性运行，防止“崩盘”。一是基金承担比重逐年提高。二是在职职工人数与退休人数比例严重失衡及人口老龄化问题严重。三是医保资金合理运用机制有待完善。四是参保人员健康意识和医疗消费需求提升。但预留资金要确定一个合理比例，与其他地市相比，我市预留资金略大。

（2）全市职工医保基金支出逐年上涨。以城镇职工医保为例，2010年总支出2.96亿元，2018年总支出5.96亿元，8年时间总支出增加了3亿元，增长率为101.3% ；年度住院人次、人数及次均费用也在逐年增长，2017年总支出5.08亿元，人次4.43万，人数3.3万；2018年总支出5.97亿元，人次5.41万，人数3.91万。基金使用存在一定风险。

3.相关建议

（1）积极推进和探索医保管理体制及相关制度改革。应积极推进医保管理体制改革，实行部门集中统筹管理，深入研究解决医疗、医药、医保的矛盾问题，促进三方和谐统一；依托国家政策，加快推进医保支付方式改革步伐，实施按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点工作，探索建立DRGs付费体系；探索制定适应分级诊疗发展的相关制度。

（2）优化提升医保基金的科学管理水平 。一是通过大数据分析，由医保监管部门牵头，财政、卫生、医疗机构、临床专家等相关部门人员多方参与，进行平等、充分地沟通协商，制定科学合理的总额控制管理办法、当期医保基金结余比率、监管考核指标及风险分担机制等。二是建立医院与政府有关部门协商购买医疗服务的谈判机制。三是科学制定总额控制标准，保障参保人的合法利益，实现医疗保险基金合理结余和待遇水平提高的最佳平衡点。四是政策引导参保人员优先使用个人账户医保资金，减少统筹基金支付压力。

（3）加强规范定点医疗服务机构行为。采取智能化、现代化管理方式对医药服务提供方（例如：医院、药店）医疗服务项目、医药价格等项目内容进行有效监督，形成长效机制，从而相应减少不合理的医保费用支出。

（4）创新医保基金的筹资、增收渠道。通过医疗保险基金制度设计，在政府主导下建立多元化医疗保险基金的筹资渠道；运用市场力量，促进第三方支付机制的发展；利用金融产品服务功能，使沉淀的医保基金实现利益最大化。

（5）制定地方财政补贴的保障制度。社会医疗保险应是政府、用人单位和个人三方共同筹资，仅仅依靠个人和用人单位缴费很难持续，因此，政府应制定相关政策，促进城镇职工医疗保障。

文号		签发人
标题
承办单位	市医保局
办理类别	A类(已经解决或采纳)	委员评价	满意
公开时限	长期	公开方式	全文公开
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